治痿证（肌肉萎缩）辨证用药经验

痿症是指肢体筋脉弛缓，手足软弱无力，不能随意运动或伴肌肉萎缩的一种病症。而西医的进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、多发性神经炎、神经源性损害等均属中医“痿证”范畴。此类疾病属疑难杂症，在临床实践中深感王世龙主任辨证论治准确，取得了一定疗效，使患者增加了治疗的信心，将心得总结如下：

脾肾亏虚、大气虚损为本

脾肾亏虚、大气虚损为本肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。肾为先天之本，藏精而主骨生髓，脾胃为后天之本，气血生化之源。肝肾同源，肝肾之精血有赖于脾胃生化。若先天禀赋不足或后天失养，感受外邪，四肢百骸失于濡养，皮肤、筋肉、肌肉痿弱，无力以运动，而发为痿证。脾肾亏虚、大气虚损为本。用药常重用黄芪，且剂量用至30~60g，黄芪既善补气，又善升气 ，且其质轻松。配用当归，寓当归补血汤之意。

久病脉络瘀阻是发病的关键

久病脉络瘀阻为标气为血之帅，血为气之母，气行则血行。肝肾阴虚，元气亏虚，气不周流，血液推动无力，血滞生瘀，瘀血阻络，经脉既阻，则阳气不能畅达，阴津不得布散，气血失于通和，肌肉失养，筋脉弛缓。久病脉络瘀阻是发病的关键。

辨证灵活，分清主次

辨证灵活，抓住临床特点进行辨证，分清主次。不拘于《内经》所述“肺热叶焦”是痿症的主要病机。如见下肢浮肿，肤胀身重，则从风水表虚证入手，选防已黄芪汤加减治之。下肢痿软、尿黄、苔薄黄腻，辨证属兼有下焦湿热者则加用四妙丸。

善用虫类等活血祛瘀之品

古人有“虫类搜风”之说。虫类药性偏辛咸，辛能通络，咸能软坚，因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。对于瘀血胶结经络顽症，常加用蜈蚣、僵蚕、地龙等品搜风通络，能外达皮肤，内通经络。蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风，内治肝风萌动”。使用虫类药时，应辨证明确，用药精当，注意配伍、剂量和疗程，掌握“邪去不伤正，效捷而不猛悍”。


典型病例

吴某，男，47岁，2017年11月初诊。

中医诊断：痿证。西医诊断：进行性棘脊肌萎缩（神经源性）。

病起于2010年底，两肩痛，且逐渐加重，发展至不能抬举活动，肩关节脱落，肩臂胸肌痿而不用，有时大腿肌肉目闰动，咽喉略见梗塞，四肢感觉正常。曾肌活检证实为“神经源性肌损害”，肌电生理检查结果与此一致。舌苔薄腻微黄，质暗紫，脉细。

中医辨证：肝肾亏虚，气血不能灌注营养，久病络瘀。

处方：党参15g，黄芪30g，白术15g，当归10g，葛根15g，生苡仁15g，川断20g，片姜黄10g，土鳖虫6g，淮牛膝10g，炙蜈蚣3，条制南星10g，赤芍12g，炙草3g，僵蚕10g，仙灵脾10g，鹿角片10g，法半夏10g，白芥子10g，蜂房10g，鸡血滕20g，千年健15g，炒神曲10g。每日1剂，水煎，分2次内服。

患者于2017年12月17日诉左手臂活动稍灵，手指屈伸改善，手臂肌肉有所增粗，但皮肤瘙痒，右手臂改善不如左臂，手指活动困难，故原方将黄芪增至50g，加汉防己12g、天仙藤15g、路路通10g。以后复诊时黄芪逐步加量至60g，同时在原方基础上随证加减。足肿尿黄则加苍术6g、黄柏6g，以此增强清利湿热作用；夜尿清，腰脊酸软无力加炙附片5g、炮姜4g。继续治疗半年后患者肌肉未见萎缩，周身肌肉新生，颈部软弱改善，颈根部有痛感，俯仰动作活动自如，足趾收缩逐渐有力，手指尚能屈伸，但无力，手指动作幅度不大。现仍在继续治疗中。





本病例辨证属肝肾亏虚，气血不能灌注营养，久病络瘀。以补益肝肾、益气养血、活血通络为治疗大法。本病病程7年，久病气血亏虚，胸中大气亏损，瘀血阻络，郁热内生。方中黄芪、当归益气补血，取当归补血汤之意，黄芪用量逐步增加，每剂可达60g；党参、白术、炙草、葛根健脾益气，升提清气；生苡仁、淮牛膝、苍术、黄柏清下焦湿热，取四妙丸之意；法半夏、白芥子温肺祛痰，利气散结，通络止痛，对痰注肢体、关节酸痛、麻木效好；制南星、僵蚕祛风清热，祛痰止痉；蜂房长于祛风通络，止痛解毒；炙蜈蚣、土鳖虫、炮山甲、乌蛸蛇破血祛瘀，治瘀血胶结经络顽症；土鳖虫、蜂房、乌蛸蛇合用行瘀通督；汉防己、路路通、天仙藤行气通络；片姜黄辛、苦、温,能活血行气，通经止痛，善治风湿肩臂疼痛；赤芍、鸡血藤活血养血；川断、仙灵脾、鹿角片、千年健一方面补肾温肾，另一方面虫类药多燥，配合滋阴养血补肝肾之品可制其偏性，防其耗血之弊，使燥而不伤，滋而不腻；炒六曲健脾，顾护脾胃。

痿证虽早在《内经》就有了较全面的认识，提出了“五脏热”；而朱丹溪从五行生克制化理论，提出了“泻南方、补北方”，即泻南方之火热，补北方之阴水。临症不拘于此，辨证论治灵活，以补益肝肾、益气养血、祛瘀通络为治疗大法，用药温化清补行清并用，已初获良效