治气血失调静脉性阳痿 充润宗筋方

血管性阳痿是器质性阳痿中发生率最高的一种，血管性阳痿又可进一步分为动脉性、静脉性、动静脉混合性三种类型，其中以静脉性阳痿最令人们关注，它在血管性阳痿中占绝大多数。静脉漏多数是自发形成的，其发生率随年龄的增加而增大。中医论治阳痿的理论和经验虽较为丰富，但缺乏客观的诊断依据，临床治疗以功能性阳痿为主，对静脉性阳痿治疗少有总结。王琦教授从事中医男科临床、科研多年，其“阳痿从肝论治”的理论对中医治疗阳痿产生较大的影响。笔者作为王琦教授的博士生，跟随临诊学习，深感其对静脉性阳痿论治的思路与经验较为丰富，兹作一整理，以供同道参考。
明确诊断  辨病为先
阴茎的勃起，有赖于阴茎动脉血管的扩张，随着阴茎动脉血管的扩张，阴茎海绵体不断充血，使阴茎筋膜下的静脉受压关闭，海绵体的血液回流受阻，阴茎勃起坚硬且能维持。任何原因导致阴茎静脉关闭不全，均可影响阴茎的有效勃起。静脉性阳痿的原因至今尚未阐明，据推测可以包括以下几种：
1. 在阴茎海绵体内存在或生成了直径过于粗大或数量过多的静脉血管，过大过多的静脉可能是先天就有的（原发性阳痿），也可能是后天获得的（继发性阳痿）。静脉内瓣膜先天或后天性相对关闭不全，静脉内含瘢痕，静脉弹性随年龄增长而减退。
2.白膜发生退行性变而变得稀疏和软弱无力，导致对导静脉和白膜下静脉的压迫力量不足，这可能是衰老、硬结症或许多不明原因造成的。白膜还可存在先天性或获得性漏隙。例如，老年男子阴茎海绵体白膜中神经递质受体发生异常改变，使弹性纤维功能紊乱，可造成勃起不坚，成为静脉漏的原因之一。
3.海绵体平滑肌的直接损伤如萎缩或纤维化可以阻止血窦的充分扩张和对小静脉的压迫。这些依从性的丧失可能是糖尿病或动脉硬化等患者中常见的损伤、萎缩或退行性变造成的。海绵体组织还可发生胶原纤维的增加而使弹力减弱。
4.神经递质的不充分或不适当的释放，从而导致血窦不能很好松弛，也使静脉阻断失败。其原因可能是心因性的或神经性的，也可能是抽烟过度吸入太多的尼古丁，使肾上腺素能活动增强而刺激α受体并使血管张力增大。
5.无论是先天性的或后天性的阴茎海绵体与尿道海绵体之间的静脉交通支都可以引起阳痿。后天性的可能是外伤所致，也可能是治疗异常勃起时穿刺造成的。
不论是上述何种情形，静脉性阳痿都是阴茎海绵体的静脉系统发生异常，使海绵体内压达不到８０mmHg，于是在勃起过程中不能有效减少静脉回流，大量血液从静脉漏走，从而使阴茎勃起不坚或勃起时间短暂。
静脉性阳痿患者表现为晨勃、夜间生理性勃起不多，硬度尚可，但很快痿软，性生活阴茎能勃起，但维持时间短，以致刚插入性交即痿软，甚则未能插入性交即痿软等。这类患者需考虑静脉性阳痿，可行阴茎多普勒彩超检查，必要时可行静脉造影以准确定位。
西医对静脉性阳痿的治疗，主要是运用血管活性药物或手术治疗；但由于阴茎静脉结构复杂，常难达到满意的效果，并带来很多副作用。运用中医理论，从整体结合局部进行治疗，并融西医相关认识和检测手段于中医男科诊疗体系之中，既弥补了西医治疗血管性阳痿的不足，亦可扬中医之长。
王琦认为，阴茎静脉关闭不全，是气血不和、气摄血功能失常，因其血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治疗宜气血双顾。
提出“充润宗筋”中医理论
王琦认为,“气主行之,血主濡之；气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀”等论述，是中医从临床实践中总结出来的理论，宗筋其用在血，为肝脉所主，故血管性阳痿的中医立法用方，应以气血理论为指导，即调和气血，充润宗筋，维持阴茎勃起的血液运行。
1.宗筋其用在血
男性性器官解剖发现，阴茎勃起是由位于阴茎背侧的一对海绵体充血所致。王琦认为，中医对阴茎勃起的认识，虽没有西医解剖明确，但运用自身的理论和临床实践总结，认为阴茎由筋组成，亦称“阴筋”，认识到前阴是宗筋之所聚，如《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之合也。”《灵枢·经筋》“足少阴之筋……结于阴器……足厥阴之筋……结于阴器，络诸筋。”提出了“宗筋”的概念。宗，即是综合之意。前阴是诸筋之综合，故曰宗筋。
王琦认为，血的濡养作用是与气密切相连的，血行才能发挥其濡养作用，因此血的濡养功能失常，除血虚不能濡养外，还有血瘀失濡。并指出，阴茎其养在血，其用亦在血。前阴作为诸筋之综合，有赖于肝血的濡养，其性事功能需依赖于血的充盈，才能得以发挥，而这一功能的体现，则在于肝调节血液的运行。
在上述理论的指导下，王琦把西医对静脉性阳痿的认识，纳入到中医的气血理论之中。静脉性阳痿是阴茎静脉关闭不全，是气的功能失调，不能维系静脉血液，致血的功能失调，表现为阴茎静脉血流失于常态，阴茎勃起时静脉关闭不全，临床表现为阴茎勃起不能持久，甚至稍起即软。同时指出，对血管性阳痿的预期疗效要有清醒的认识，因血管病变常是多方面的，因此疗程较长，疗效缓慢，甚至难以取效。
2.治当益气摄血，充润宗筋
王琦认为，阴器血脉之充盈，为肝脉所主，《医林绳墨》“阴茎之病，亦从乎肝治”，静脉性阳痿都是肝经气血失调所致，立法用方当注重调和肝脉的气血。
静脉性阳痿注重“气”，气不摄血是其病机，因为血液的运行是靠气的调节，气有防止血液在人体内无故流失的作用，包括控制血液在脉道中的正常循行。因此，王琦临床上多采用益气摄血，充润宗筋的方法，以补中益气汤加味治疗静脉性阳痿，均取得较好的效果。补中益气汤是金元时期著名医家李东垣在其《脾胃论》中创制的名方，本方本为脾胃气虚，中气下陷所致之证而设。王琦认为补中益气汤方中黄芪甘温，补中益气，升阳固表，为主药；辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，合黄芪以益气补中；陈皮理气和胃，当归辛香温润，能补肝气、调肝血，使阴茎动脉气壮血旺，阴茎静脉气固血摄，柴胡引药入肝，并能疏肝理气以助血行，再合以仙鹤草、茜草、乌贼骨、血竭等活血止血药物，诸药合用，则能起到益气摄血、充润宗筋的效果。
典型病例
房某，男，30岁，教师。2006年3月30日初诊。
患者从未有过成功性生活。服用各种补肾中药无效。现偶有晨勃、不坚，性生活阴茎偶可勃起，但硬度不够，且难以维持，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱。平素身体健康。理化检查：阴茎彩超：阴茎深静脉关闭不全。西医建议假体植入。
西医诊断：静脉性阳痿。
中医诊断：阳痿（气血失调，宗筋失充）。
治法：益气摄血，充润宗筋。
方药：补中益气汤加减：黄芪30克，党参30克，柴胡12克，炙升麻10克，炒白术15克，陈皮10克，当归10克，炙甘草6克，仙鹤草30克，血竭粉1.5克（冲）。
二诊：服上方14剂,晨勃次数增加，性生活阴茎勃起硬度增加，但尚不能插入行房，舌质淡，苔薄白，脉细弱。药证相符，效不更方。
三诊：服上方21剂,晨勃次数增加，硬度增强，性生活阴茎勃起硬度增加，在妻子帮助下可插入行房，本周性生活一次，1分钟左右。上方加枸杞子15 克，白蒺藜20 克。
四诊：服上方14剂，晨勃良好，性生活阴茎勃起硬度增加，可自行插入行房，性生活每周1～2次，每次3分钟以上。嘱再服上方14剂，以巩固疗效。
按  一般认为，阴茎勃起是由“阴茎动脉血流的增加、阴茎海绵体窦状隙的主动松弛与扩张、阴茎静脉血流阻力的增大”综合协调的结果，即阴茎勃起的维持，必须是阴茎动脉血流的增加与阴茎静脉血流的减少，即进得多出得少。王琦认为，静脉性阳痿阴茎静脉血流增多是“气失固摄”或“气血失调”所致，中医治疗的机理主要是运用益气活血或理气活血的方药，减少阴茎静脉的血流量，同时增加阴茎动脉的血流量，这一机理似与临床上用血管活性物质海绵体内注射，改变阴茎动脉流入与静脉流出的比率，维持有效勃起的治疗机制一致。
静脉性阳痿治疗比较困难。静脉性阳痿过去主张手术治疗，但各种静脉阻断术的效果评价表明并不理想，尤其是远期疗效不佳，因阴茎静脉漏常是二个以上的漏道同时存在，难以彻底结扎，或结扎术后，侧枝循环建立又发生静脉漏。阴茎海绵体内注射血管活血药物，对该病有满意的效果，但每次性生活都需作阴茎海绵体内注射，且易导致阴茎硬结、海绵体纤维化等副作用和并发症，难以为患者接受。伟哥的出现给血管性阳痿的治疗带来了希望，但其医药费用昂贵，每次性生活都需用药及较多的副作用，也不被患者广泛接受。王琦认为，中医治疗静脉性阳痿，是从整体结合局部的思路出发，而非针对一根血管或一个指标进行治疗，因此是值得探索的途径之一。