直肠脱垂

　　 小儿；直肠脱垂；黄芪葛根口服液

　　直肠脱垂在中医学中称脱肛，是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的一种疾病。此病尤以小儿易患。笔者2000年7月至2004年7月应用黄芪葛根口服液治疗小儿直肠脱垂96例，并与口服补中益气汤治疗41例对照观察，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  共观察137例，均为我院痔瘘科住院患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组96例，其中男65例，女31例；年龄18个月～13岁，平均年龄5.3岁，病程6个月~10 a，平均3．4 a。Ⅰ度脱垂35例，Ⅱ度脱垂46例，Ⅲ度脱垂15例。对照组41例，其中男28例，女13例；年龄1岁~13岁，平均年龄4．7岁；病程1 a~11 a，平均3．6 a。Ⅰ度脱垂15例，Ⅱ度脱垂20例，Ⅲ度脱垂6倒。两组病例性别、年龄、病程大致相同具有可比性，经统计学处理差异无显著性(P>0．05)。

　　1.2  诊断标准  根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［1］为诊断标准。Ⅰ度脱垂：多见于排便或努挣时，直肠黏膜脱出，色淡红，长度小于4 cm质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者，为不完全性脱垂。Ⅱ度脱垂：排便或腹压增加时，直肠全层脱出，色红，长度在4 cm~8 cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的黏膜皱襞。便后需手法复位，肛门括约功能可下降，为完全性脱垂。Ⅲ度脱垂：排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于8 cm,圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松弛，括约功能明显下降，为重度脱垂。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  治疗组（黄芪葛根口服液）  药物：葛根20 g，黄芪30 g，麻黄8 g，桔梗10 g,白芍药15 g,党参20 g,白术15 g，升麻10 g,柴胡15 g,干姜6 g，大枣5枚，黄连10 g,桂枝10 g,甘草10 g。药物制备：取以上炮制合格的药材，置不锈钢容器内，加水至淹没药面5 cm，先浸泡5 min后，加热蒸汽煎煮，大火至沸．小火微沸，头煎1 h后，滤出药液，再加水复煎药渣1 h，滤出药液，药渣压榨取液，合并各次煎液及压榨液，静止沉淀、滤过，滤液加热浓缩至500 ml，分装于洗净灭菌的500 ml药瓶内，加盖密封，用蒸汽灭菌即得。用量用法：5岁以下患儿每次50 ml，3次/d，5岁~10岁患儿每次100 ml，2次/d；10岁~13岁患儿每次150 ml，每日2次，10 d为一疗程。

　　1．3.2  对照组  补中益气汤口服，剂量为李东垣原方剂量的2倍，即黄芪30 g,甘草10 g,党参20 g，当归20 g，陈皮12 g,升麻6 g,柴胡6 g,白术20 g,每付煎成500 ml口服液，治疗组与对照组年龄，用量及疗程完全相同。

　　1．4  根据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》为疗效标准  治愈：症状及体征消失。有效：症状及体征改善。无效：症状及体征无变化。

　　2  结果

　　2.1  治疗组治疗结果  见表1。

　　表1  治疗组结果

　　2.2  对照组治疗结果  见表2。

　　表2  对照组结果(略),经χ2检验，P<0.05，两组差异有显著性，说明黄芪葛根口服液在疗效上明显优于对照组补中益气汤表中显示，治疗组96例中，治愈86例，总治愈率为89．58%，其中Ⅰ度、Ⅱ度直肠脱垂81例，治愈75例，治愈率为92.59%，提示该药对病情轻者疗效较好。在治愈的86例患者中，病程＜1 a的34例，1 a~3 a的21例，3 a~5 a的18例，大于等于5 a的13例提示该药对病程短者疗效较好。

　　3  体会

　　直肠脱垂是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的一种疾病。我国是世界上最早记述直肠脱垂的国家。1973年长沙马王堆汉墓出土的我国最古老的方书《五十二病方》中就有：“人州出不可入者……倒县其人，以寒水尧其心腹，入矣。”这是世界上最早对直肠脱垂及其还纳方面的记载。而明代《奇效良方》描述了“肛门突出至于出数寸者。”《证治要决》有：“大肠头出寸余痛苦，直侯干，自退落，落去又出，名截肠病，若肠尽不治，但出截寸余，可治。”其主要症状是直肠脱出肛门外，可有便秘腹泻、大便失禁、里急后重、排便不畅感、肛门堵塞感、直肠黏液分泌多、出血、肛门部坠胀、酸痛、尿频、腹胀、精神障碍如多伴有智力低下、精神衰弱等等［2］。

 

　　现代医学认为小儿直肠脱垂多为不完全脱垂，发病高峰为6个月~2岁的婴儿，主要原因是骶骨弯曲发育不完善：小儿脊髓发育较慢，骶骨曲尚未形成，骶骨盆腔支持组织发育不全，骨盆与直肠几乎笔直，不能对直肠承担支持作用，当长期增加腹压时，易引起直肠黏膜或直肠全层脱垂。当然随着骶骨的发育完善，发病率也随之降低。此外，腰骶神经先天发育不全或损伤，肛门括约肌无力和直肠周围脂肪含量过少，肛门直肠部手术损伤，再加上长期便秘、腹泻、慢性咳嗽等均可使腹压持续升高导致直肠脱出。

　　《诸病源候论》有：“脱肛者，肛门脱出者。大肠虚而伤于寒痢：而为气堰，其气下冲，则肛门脱出，因谓脱肛也。”《张氏医通?脱肛》中说：“肺……出者为虚。肛门之脱，非虚而何?况大肠与肺为表里，肺藏蕴热则闭。虚者脱，须升举而补之，慎不可用坠气之药。”《难经》有［2］：“病之虚实，入者为实，出者为虚。”从以上看出，肺虚则肠下，肺与脱肛关系最密切，另外，阳虚则气焰，脾阳虚中气下陷不能收摄固脱也可使直肠外脱，出而不入，可见盲肠脱垂与肺．脾二脏虚损有关。

　　因此，我们认为直肠脱垂发病的主要原因是：清阳不升，肺气失宣，故其治疗应以升阳固脱，开宣肺气为法则，在此基础上，根据中医中药理论，从众多中药中筛选出十余味中药，配伍成黄芪葛根口服液。方中黄芪入脾、肺经，具生发之性，能补气升阳；葛根升发清阳以止脱；桔梗为肺经气分药，善于开提肺气；炙麻黄宣肺，共助葛根、黄芪升脱之效；唯麻黄用量不宜太大，防止汗多耗气；白芍药之酸以疲正气；干姜温脾；大枣；甘草、白术、党参补脾益气；升麻、柴胡升阳举陷，少用桂枝通达阳气以利脾阳健旺，因为方中大量药品公偏温补，益于助火，故加苦寒黄连以清除肠中之热。全方升阳固脱，开宣肺气，既补又收，标本廉顾，方正合拍，其效自捷。

　　本研究表明，黄芪葛根口服液治疗96例中，治愈86例，总治愈率为的89.58%；补中益气汤治疗41例中，治愈16例，总治愈率为39.02%，两者差异有显著性，前者优于后者。

　　4  护理

　　4.1  正确评估及时报告医生  能否进行正确的评估有赖于密切接触患者的护士对直肠脱垂的认识程度，评估的目的及判断患者是否出现直肠脱垂以及诱因和类型。评估的方法是认真观察肛门有无下坠、胀痛、便秘、有无充血水肿糜烂或出血，有无肿块脱出。能否自行还纳询问大便次数。

　　4.2  观察用药效果  密切观察患儿用药后的效果，症状不明显时及时报告医生。

　　4.3  饮食调节与护理  向患儿及家长讲明病情消除紧张恐惧心理。还要嘱咐多饮水，多食水果、蔬菜以帮助大便排出，养成每日大便的良好习惯，大便秘结患者，可服用润肠通便药，以保持大便通畅，若发生腹泻应及时给予止泻药物，提醒患者随天气冷暖及时增减衣物，预防外患及遗留咳嗽等，对慢性咳嗽者要针对不同的病因给予相应的治疗。

　　4.4  腹部护理  腹部冷热刺激会使肠蠕动加快，所以应调整患者所用衣物，应注意腹部保暖可用热水袋热敷，温热刺激可减少肠蠕动避免腹部按摩、压迫等机械性刺激，以减少肠蠕动。

　　4.5  并发症的护理  最常见的并发症是直肠脱垂部分充血水肿，甚至发生嵌顿、绞窄。护理工作中应做到勤、轻、蘸、涂。勤观察有无肿物脱出，能否自行还纳。指导患儿大便时勿久蹲，每次便后均应用黄芪葛根口服液。

　　4.6  正确指导预防  及时治疗肠炎、痢疾等腹泻，防治便秘及可使腹压增加的疾病，如百日咳、肺气肿等，临厕不要用力努争，妇女分娩和产后要充分休息等。