肩周炎的中医诊疗方案

一、概念  临床以肩部长期固定疼痛，肩关节活动障碍为主症的一类疾病.相当于西医学的肩关节周围炎，又称为冻结肩、五十肩、肩凝症等，是一种多因素病变，好发于50岁左右年龄，女性多见。 

二、病因病机  中医病因病机：祖国医学认为本病的发生因体虚、劳损、风寒侵袭肩部，使经气不利所致，肩部感受风寒，阻痹气血，或劳作过度、外伤，损及经脉，气滞血瘀，或年老气血不足，筋骨失养，皆可使肩部脉络气血不利，不通则痛。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。  肩部主要归手三阳所主，内外因素导致肩部经络阻滞不通或失养，是本病的主要病机。 
西医病因病理：肩周炎病因不十分清楚，一般认为与下列因素有关：①肩部软组织的退变：如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。退变使肩周组织充血、水肿、肥厚，组织缺乏弹性，而限制了盂肱关节的活动。②肩部创伤：如肩部骨折、脱位及软组织损伤，一方面肩部软组织损伤出血，另一方面由于治疗的需要，又必须做较长时间的肩部固定，使肩部组织产生炎症，形成粘连。③长期劳损：可造成肩部软组织的慢性损伤，又可加速其退变。④内分泌紊乱：此类病人大多发生于更年期，由于内分泌紊乱，可引起肩周组织充血、肿胀，加重病变的进展。⑤感受风寒：寒冷的刺激亦可加剧肩周的无菌性炎症过程。肩周炎的发生是以上因素综合作用的结果。
  病理 肩周炎的病理变化比较复杂、广泛，主要表现在以下几个方面：①盂肱关节囊纤维层退变、硬化、收缩，滑膜层肥厚，从盂肱关节造影可以说明关节容积减小，手术探查亦可发现关节囊收缩，下部皱襞闭锁。②喙肱韧带、肩胛下肌腱变成粗而短缩的索条，妨碍肱骨的外旋活动。②肌腱袖短缩，把肱骨头与肩胛盂紧拉在一起，使肱骨头的旋转活动受限。④关节囊滑膜粘连在相对应的骨骼上，使肱骨外展受限。⑤肩峰下滑囊闭锁，将肌腱袖粘连于肩峰下面，使肩外展受限。⑥肱二头肌长头腱与结节间沟粘连，影响肩部活动。肩周炎病理变化是一个由轻到重，由局部到广泛的渐进性过程。早期主要发生在关节囊，表现为关节囊收缩、硬化；在后期则波及到关节囊以外的软组织，呈现出普遍的胶元纤维的退行性变，使组织失去弹性、硬化和短缩。 
三、诊断标准
1、中医诊断依据： 
１．多见于50岁左右的中年人或老年人，女多于男。左肩多于右肩。常于肩部受寒后发病。
 ２．肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作。 
 ３．肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。
 2中医辩证分型：  中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。 
分型有： 
１．风寒湿阻证：肩关节冷痛，活动受限，患处沉重，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。 
 ２．血虚寒凝证：肩关节冷痛，得温痛减，遇寒加重，肩部活动受限，头晕眼花，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉沉迟细。 
３．瘀血阻络证：肩关节刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活动受限，舌质紫暗，苔薄白，脉涩  。
西医诊断依据：
  1.多为中年人或老年人，多继发于肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤。
 2.肩部疼痛：开始时较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧。疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射。 
 3.肩部活动受限：以上臂外展、内旋、外旋为明显，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作。  4.体征：肩部肿胀不显，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以结节间沟处为明显；可见三角肌萎缩；肩关节的活动范围受限，特别是外展、上举、外旋和内旋。 
 5.X线检查：常规摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影 
四、辩证施治
 ①中药分型论治 
１．风寒湿阻证：肩关节冷痛，活动受限，患处沉重，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。  治法：祛风除湿，温经通络。  方药：风邪偏胜者，用川羌防风汤加减；寒邪偏胜者，用麻桂温经汤加减；湿邪偏胜者，用薏苡仁汤加减；邪从热化者，用白虎加桂枝汤加减。 
２．血虚寒凝证：肩关节冷痛，得温痛减，遇寒加重，肩部活动受限，头晕眼花，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉沉迟细。
治法：益气通络，调和营卫。 
方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪20g桂枝10g白芍15g甘草6g麻黄10g肩关节疼痛甚者加白芷、乳香、没药各10g 
３．瘀血阻络证：肩关节刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活动受限，舌质紫暗，苔薄白，脉涩。 
 治法：舒筋通络，活血祛瘀。 
方药：血府逐瘀汤加减。生地10g桃仁10g红花10g川芎10g牛膝10g柴胡10g桔梗10g枳实10g甘草6g疼痛甚者加丹参、乳香、没药各10g、细辛6g 
②手法治疗：  推拿按摩 慢性期可用推拿按摩手法。患者正坐，术者用右手的拇食中三指对握三角肌，作垂直于肌纤维走行方向的拨动5～6次；再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌各5～6次；然后按摩肩前、肩后、肩外侧；继之，术者左手扶住肩部，右手握腕部，作牵拉、抖动、旋转活动；最后帮助患者作外展、上举、内收、前屈、后伸等动作。施行以上手法时，会引起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者能忍受为宜。隔日治疗一次，10次为一疗程。主要是通过被动运动，使粘连松解，增加运动范围。若经以上治疗无效，可在全麻下进行手法松解。方法是在硫贲妥钠静脉麻醉后，术者一手按住肩部，另一手握住上臂，使肱骨头内外旋转，然后慢慢外展肩关节。整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻到重，反复多次。直至肩关节达到正常活动范围。操作中手法要轻，禁用暴力以防造成肩部骨折或脱位。手法完毕后，行关节腔穿刺，抽出关节内积血，并注入1％奴佛卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg，术后三角巾悬吊上肢，第二天即开始肩部活动练习、约持续2～3个月。   
③针灸疗法  治法：通经活血，祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。 
主穴：肩髃    肩髎    肩贞    肩前    阿是穴 
配穴：手太阳经证者加后溪；手阳明经证者加合谷；手少阳经证者加外观。外邪内侵者加合谷、风池；气滞血瘀者加内关、膈腧；气血虚弱者加足三里、气海。 
方义：肩髃、肩髎、肩贞分别为手阳明经、手少阳经、手太阳经穴，加阿是穴和奇穴肩前，均为局部选穴，可疏通肩部经络气血，活血祛风而止痛。 
五、西医治疗原则 
初期对疼痛较甚者，宜增加局部组织痛阈，改善局部血液循环，加速渗出的吸收和排泄，促进病变组织的修复；后期以改善肩关节活动为主，松解关节粘连，加大关节活动度，滑利关节，促进关节功能的修复。
六、其他疗法  练功疗法：
1、爬墙锻炼：使患者患侧单手沿墙向上摸高爬动，使患肢尽量上举，然后再缓慢向下回到原处，反复锻炼，以解除粘连。 
2、环转运动：患者站立，单臂或双臂由前向后数次，再由后向前数次，反复进行，做环转活动。 
3、双手向后背伸：由健手拉住患肢腕部，逐渐向上提拉，反复进行。
 4、外旋锻炼：背部紧靠墙壁而立，上臂紧贴身体两侧，屈肘90度握拳，做肩关节外旋动作，幅度逐渐增大，至最大活动范围，反复进行。  此外还有小针刀疗法、刺血拔罐疗法等。
七、辩证施护  肩关节疼痛减缓，肿胀消失后，应在医生指导下坚持关节功能锻炼。肩部注意保暖。 
八、疗效判定  1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。  2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。 3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。 4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。