曹洪欣教授治疗痹证经验

曹洪欣教授治疗痹证经验

痹证是北方常见的病，由于北方冬季时间长，气候严寒，痹证发病率很高。现任中国中医科学院院长的曹洪欣教授治疗此病具有丰富的实践经验，疗效显著，现介绍其临床经验如下。

1明辨寒热分清虚实：痹证病因多为风、寒、湿邪杂至，合而为痹。三邪有风多、寒多、湿多之不同，并且由于患者体质的不同而表现出偏热、偏寒、虚实夹杂证。曹师根据患者的虚、实、寒、热斟酌处方：对寒盛的痛痹，治法为温经活络法，方以乌头汤、独活寄生汤为主，一般考虑应用乌头、附子、细辛一类热药；对行痹，由于风性善行而数变，呈游走性疼痛，且多兼寒、兼湿，又易化热，故应注意灵活配伍，曹师常用当归拈痛汤加减；对热痹，局部红肿发热，夜间痛甚者，应分清是风热，还是郁久化热，多应用赤芍、丹皮、知母、石膏等凉血活血；久痹往往化热，且久痹湿重，应以清热祛湿法为主，方用四妙散，药用薏苡仁、土茯苓、木通等。

2调和气血温通经络：痹者，闭也。诸痹均为病邪犯入肌表、经络、关节，以至血气凝滞不行，痹阻于经脉筋骨，甚则关节畸形，且多伴畏寒肢冷，入冬或遇冷则发。此等表现属血虚寒凝筋骨，治法当以温通经脉、活血化瘀为主。如《灵枢》云：“凝涩者，致气以温之，血和乃止。”一般说来，初病在气，久病在血。在气者当用调和营卫之法，常以疏表解肌法治之，如麻黄升麻汤、麻黄加术汤；在血则侧重治瘀，多以活血化瘀法治之，如身痛逐瘀汤，更加土鳖虫、甲珠、全蝎一类飞走虫类药，搜剔行络，使飞者升，走者降，气血宣通不滞而增强了临床疗效。对于痹痛甚者，医者习用乳香、没药，以为不通则痛，动则以破瘀之药。而曹师却很少应用，因乳没味臭，服之使人晕呕，易伤胃气。曹师常结合风、寒、湿邪之多寡而用养血活络之藤类药，如鸡血藤、青风藤、海风藤等，同样收到了很好的止痛效果。

3圆机活法把握病位：曹师治痹，药不轻投，治则时刻针对病机。如治痹证风湿在表者，法当汗解，宜麻黄汤类方。由于痹证大多兼以湿邪为主，非若风邪之善行数变，故发汗宜缓。如《金匮要略》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。若大发其汗则风气去，湿气在，是故不愈也。”曹师在临床上一方面根据患者病情、体质，严格掌握解表发汗药物的剂量；另一方面，常以详细的医嘱，令患者药后缓缓汗出，不可汗出如水流漓，并注意加盖衣被。如此方可邪去正安，不致反复。另外，由于痹证发病部位不同，在治疗上亦有所区别，要注意病位相应经脉引经药的使用。如痹在肌表，可选海桐皮、葛根、桂枝等解肌通络之品；痹在血脉，可用地龙、鸡血藤、当归等活血通脉之品；痹在筋骨可选用怀牛膝、川断、伸筋草等透骨入节之品。曹师加减用药极有法度，上肢痛者，常加桑枝、片姜黄、羌活，方用黄芪桂枝五物汤；下肢痛者，加川牛膝、独活，方用独活寄生汤；腰背痛者，加寄生、狗脊，方用身痛逐瘀汤；全身痛者，加地龙、萆薢，方用上中下通用痛风方；对于手足关节肿大变形者，加乌梢蛇、威灵仙、穿山甲等，方用乌头汤。

4养血护阴标本兼顾：“病在阴者命曰痹”，对于痹证来说，阴分之虚更为突出。在治疗上，曹师强调祛邪的同时，要注意顾护阴血，切忌过汗、过下，以防劫伤阴血。特别是体虚或久痹之人，尤宜养血护阴。以热痹而言，久病虽可见到关节红肿热痛、屈伸不利，但同时也可见到自汗、乏力、面色白等气血不足证。此时若单独使用治湿热的药物，往往难以奏效。因为正虚则邪恋，不扶正则邪不易去。见气虚者宜补气，如圣愈汤一类；血虚者宜补血，如四物汤等。尤以肝肾阴精不足为常见，宜补益肝肾，因为肝主筋，肾主骨，正是攻邪不忘扶正，祛瘀尤宜养阴。恢复患者正气，增加抗邪之力，方能取到事半功倍的效果。

5病案举例：

案1：女，35岁。自述产后受风，周身关节窜痛7月余，阴雨天加重，自汗畏风，查血沉：50mm/h，抗“O”：800U；舌黯红苔白，脉沉滑，辨证为痹证血虚风侵，方用大秦艽汤加减。药用：秦艽20g，川芎15g，防风10g，当归15g，细辛5g，白芍20g，生地10g，茯苓15g，穿山甲30g，海风藤、青风藤各20g，桂枝、甘草各10g。服7剂后，周身关节痛明显减轻。二诊上方加黄芪30g，继服7剂，关节疼痛消失，查血沉、抗“O”正常，遂停药。

按：因产后血虚，风邪外侵，故周身关节窜痛。阴雨天加重，说明兼有湿邪。曹师治以大秦艽汤，疏风祛湿并以地、芍、归、芎四物补血，取治风先治血，血行风自灭之意。二诊效不更方，因有自汗、畏风之症，又加黄芪补气固表，乃收全功。

案2：女，30岁。1994年10月9日初诊。患类风湿病2年，现双下肢踝关节肿胀变形，局部灼热疼痛，舌紫苔白黄，脉弦，辨证为风湿热侵袭，痰浊瘀血阻络，治法为疏风清热除湿化痰，活血通络止痛，方用上中下通用痛风方加减。药用：黄柏、苍术各10g，怀牛膝20g，天南星、桂枝各10g，防己15g，威灵仙20g，桃仁15g，红花10g，萆薢20g，桑寄生15g，穿山甲30g，甘草10g。10月16日二诊，服上7剂后，踝关节灼痛消失，自觉足冷、足胫酸胀，舌紫苔白，脉弦。治以乌头汤合三妙散加减。药用：制川乌10g，黄芪30g，麻黄10g，白芍、赤芍各20g，黄柏、苍术各15g，川牛膝20g，穿山甲、狗脊各30g，甘草10g。10月23日三诊，踝关节胀痛未作，足冷好转，惟略腰酸，舌紫苔白，脉弦，治以独活寄生汤加减。药用：独活15g，秦艽20g，防风10g，细辛5g，川芎、桂枝各15g，生地、杜仲各10g，萆薢20g，穿山甲30g，甘草10g。7剂后因无明显症状而停药，随访1年未复发。

按：上中下通用痛风方为朱丹溪制方，曹师恒喜用之，痹证痛风兼有寒、有湿、有热、有痰、有瘀者均可使用。方中苍术、黄柏为二妙散，燥湿清热。桂枝、威灵仙，既疏风又通痹。天南星燥湿散风，桃仁活血，防己行水。此方疏风祛寒以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中，所以为兼制通用之方。凡属痹证症状错杂者，用之多有奇效。此患二诊灼热消失，黄苔不显，说明热邪已去，寒湿方现，故现足冷、足胫酸胀，治以乌头汤合三妙散，温阳祛湿，除恶务尽。三诊诸恙悉平，惟腰酸，即略补肾，以善其后，此亦曹师治病必求其本意也。